top of page

Sağlık Değerlendirme Formu

Bu form, sağlık ve wellness konularında bütüncül bir yaklaşımı benimsememizin bir parçasıdır. Continous Glucose Monitor(CGM)'den faydalanarak glikoz izlemesi odağında, uyku, fiziksel aktivite ve diyet gibi sağlığınızın çeşitli yönleri hakkında detaylı bilgi toplayarak, hizmetlerimizi bireysel sağlık ihtiyaçlarınıza ve hedeflerinize daha iyi uyum sağlayacak şekilde kişiselleştirmeyi amaçlıyoruz. Yanıtlarınız, kişiselleştirilmiş bir sağlık yönetimi planı oluşturmada önemli olacak. Lütfen anketi mümkün olduğunca doğru ve detaylı bir şekilde doldurun. Sağlanan tüm bilgiler son derece gizli tutulacak ve yalnızca sağlık yönetimi stratejinizi geliştirmek için kullanılacaktır.


(CGM hizmeti dışında bir sipariş verdiyseniz bu formu doldurmanız gerekmiyor.)

Kişisel Bilgiler

Doğum tarihi
Gün
Ay
Yıl
Cinsiyet
Kadın
Erkek
Diğer

Güncel Bilgiler

Aşağıdaki semptomlardan bir veya birkaçından yakınıyor musunuz?

TIBBİ GEÇMİŞ

Kişisel veya ailedenizde geçirilmiş hastalıklar:

YAŞAM TARZI VE DİYET

Yemek saatleriniz düzenli mi?
1-hiç düzenli değil
2
3
4
5-Çok düzenli
Diyetinizi sağlıklı buluyor musunuz? Lütfen beslenme kalitenizi puanlayın:
1-Hiç sağlıklı değil
2
3
4
5-Çok Sağlıklı
Haftalık fiziksel aktivite rutininiz:
haftada 2 günden az
haftada 3-4 gün
haftada +5 gün
Fiziksel aktiviteleriniz:

Sigara ve alkol tüketim alışkanlıkları:

Sigara
Aktif sigara içicisi
Eski sigara içicisi
Hiç sigara içmemiş
Yeterli uyku aldığınızı düşünüyor musunuz? Sabahları dinç uyanıyor musunuz?
Evet
Hayır
Lütfen ortalama uyku kalitenizi puanlayın:
1-Çok kötü
2
3
4
5-Çok iyi

ÖZEL SORULAR

CGM(Continous Glucose Monitor) ilk nasıl duydunuz?
CGM kullanma hedefleriniz nelerdir?
Dijital sağlık cihazları ve uygulamaları kullanma konusunda rahatlık seviyeniz:
1-Rahat değilim
2
3
4
5-Çok rahat
Sağlık izleme ve yönetimi için CGM verilerinizin kullanımına onay veriyor musunuz? (Programa başlayabilmemiz için bu seçeneğe "Evet" yanıtını vermeniz gerekiyor)
Evet
Hayır
Bu verilerin tıbbi inceleme ve tavsiye için sağlık hizmeti sağlayıcınızla paylaşılmasına izin veriyor musunuz?
Evet
Hayır
bottom of page